Крурорафия с фундопликацией по тупе – лапароскопическая операция

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication ) — хирургическая операция для лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (обратный заброс содержимого из желудка в пищевод) и грыжи пищевода. Метод заключается в оборачивании дна желудка вокруг пищевода для создания манжета, препятствующего забросу содержимого желудка обратно в пищевод[1].

Возможные осложнения фундопликации

Если планируется проведение процедуры, важно уточнить у своего доктора о возможных осложнениях. Среди них могут встречаться: аллергическая реакция на анестезию; повреждение внутренних органов; ограничение способности рвоты или отрыжки; возобновление симптомов рефлюкса; затрудненное глотание; кровотечение; инфекции.

Очень редко процедуру нужно повторять. Повтор фундопликации нужен, если наблюдается появление нового очага грыжи. Среди факторов, которые могут спровоцировать осложнения: предыдущая верхняя абдоминальная хирургия; диабет; курение; большая масса тела; наличие заболеваний легких и сердца.

Подготовка и проведение

Открытая и эндоскопическая фундопликация предполагает предварительную подготовку, включающую исследования:

  • фиброэндоскопия ЖКТ (позволяет подтвердить заболевание, обнаружить место ослабления сфинктера, диагностировать грыжу и исключить опухоль),
  • определение рН пищевода (показано, еслифиброэндоскопия не определила патологию, а подозрение на заброс кислотного содержимого желудка сохраняется),
  • общие анализы (кровь на свертываемость, группу, ТОРЧ-инфекции, моча),
  • флюорография и ЭКГ,
  • консультация узких специалистов по показаниям.

Хирургия пищеварительного тракта предполагает отказ от употребления еды и воды более, чем за 12 часов до поведения манипуляции. Операция выполняется под общим наркозом.

Подготовка и проведение

После получения доступа к желудку осуществляется оборачивание задней (реже передней) стенки полукругом возле пищевода, что создает видимость манжеты. После подшивания желудка осуществляется туалет брюшины и завершение операции.

Читайте также:  Пальпация мочевого пузыря: как проводится, виды процедуры

В хирургической практике также проводится фундопликация по Тупе, которая предполагает оборачивание пищевода спереди и сзади стенками желудка.

Операция по Черноусову проводится при помощи подтягивания стенок желудка друг к другу и последующего вертикального сшивания.

Достоинством последнего метода является то, что пищеварительный орган остается симметричным, а также исключается вероятность сдавливания блуждающего нерва.

Подготовка и проведение

Технология

При фундопликации дно желудка (верхняя часть желудка) оборачивается или складывается вокруг нижнего конца пищевода и сшивается на месте, усиливая функцию закрытия нижнего пищеводного сфинктера. Пищеводное отверстие также сужают швами, чтобы предотвратить сопутствующую хиатальную грыжу. Хирург должен начать с перевязки и деления коротких желудочных артерий[6].

При фундопликации Ниссена, также называемой полной фундопликацией, дно желудка оборачивается на все 360 градусов вокруг пищевода. Напротив, операция по ахалазии, как правило, сопровождается частичной фундопликацией Дор или Тупет, что менее эффективно, чем обертывание Ниссена, что усугубит дисфагию, которая характеризует ахалазию. При Dor (передней) фундопликации дно желудка накладывается поверх пищевода, в то время как при Toupet (задней) фундопликации, дно обернуто вокруг задней части пищевода.

Процедура может выполнятся открытым способом, обычно выполняется лапароскопически.

Показания к операции

Показаний к данной операции немного, однако фундопликация решает ряд проблем, с которыми консервативное лечение не справляется.

  1. Доказанность проблемы инструментальными методами ГЭРБ.
  2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, при длительном применении.
  3. Рецидивы эрозивного эзофагита.
  4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), большие размеры и угроза сдавливания органов средостения.
  5. Метаплазия пищеводного эпителия — пищевод Баррета.
  6. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.

Перед операцией специалисты должны исключить все схожие заболевания с желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающие аналогичные симптомы, убедится в отсутствии нейромышечного заболевания пищевода и кардии[7]. Назначают исследование функции пищевода, включая рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрию пищевода, эзофагогастродуоденоскопию, суточное рН-мониторирование (импеданс-мониторирование)[8].

Читайте также:  Диастаз прямых мышц живота: не допустить, диагностировать, устранить

Противопоказания

Как и любое хирургическое вмешательство, фундопликация может вызывать ряд осложнений. Специалисты рекомендуют отказаться от вмешательства в случае:

  • преклонного возраста пациента
  • эффективности ингибиторов протонной помпы
  • декомпресированных патологий почек и печени, сердца
  • острых инфекционных заболеваний
  • сахарного диабета в тяжелой форме
  • нейромышечной патологии пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Восстановительный период

В первые сутки после вмешательства производится введение питательных растворов через вену. На второй день разрешается встать и понемногу употреблять жидкость.

Третьи сутки допустимо питаться овощным бульоном. Вернуться к привычному рациону, за исключением алкоголя, жирной и острой пищи, можно будет в течение 2 месяцев.

После проведения фундопликации у пациента утрачивается способность к рвоте и воспроизведению отрыжки, так как клапан перестает работать в обратную сторону. В связи с этим следует избегать любых погрешностей в питании и вести здоровый образ жизни.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Лечение осложнений трансоральной фундопликации

Лапароскопические фундопликации после TIF чаще всего технически выполнимы, однако демонстрируют большую частоту осложнений, чем фундопликации, выполняемые изолированно. Witteman и соавт. при оценке 15 выполненных ими рефундопликаций сообщают о 33% дисфагии после них, 27% потребовалась эндоскопическая дилатация. Примерно те же цифры (36%) публикует S. P. Bowers и соавт.

Читайте также:  Площадь селезенки норма у взрослых по узи

Bell и соавт. сообщает о 15% рефундопликаций после TIF. При ревизии авторами отмечено, что передняя половина фундопликационной манжетки сохранилась у 75%, тогда как задняя половина не сохранилась ни у одного.

Testoni PA и соавт сообщают о частоте осложнений до 10%, включающих кровотечения, перфорации пищевода, пневмоторакс, гнойный медиастинит (до 2%).

Edriss H и соавт описывают случай осложнения TIF в виде перфорации пищевода, левостороннего пневмоторакса, гнойного медиастинита, двухсторонней эмпиемы плевры и тяжелой дыхательной недостаточности. (15)

Таким образом, по нашему мнению, трансоральная фундопликация по существующей на сегодняшний день методике, учитывая ограниченный спектр показаний и существенный процент осложнений (в том числе таких, как гнойный медиастинит и эмпиема плевры), не может служить полноценной заменой лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам.

Очень важно!Мы перестали делать трансоральную фундопликацию 2 года назад. В 42% развиваются рецидивы, часты септические осложнения. После этой методике сложно ликвидировать осложнения – лапароскопически переделывать фундопликацию. При TIF пластиковые скобы проходят через всю стенку пищевода и выделить их потом без перфорации последнего практически не возможно. Я в настоящее время выполняю только лапароскопическую физиологическую фундопликацию по Тоупе на 270-290 гр, которая ликвидирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оптимально прекращает патологический рефлюкс из желудка в пищевод и не вызывает проблем с глотанием и рвотой.

Медпаркер - медицинский портал