Витрэктомия: показания, виды, проведение, реабилитация

Показания к витрэктомии

Целью проведения тотальной или частичной витрэктомии, как правило, является следующее:

• Восстановление целостности сетчатки при ее разрывах.
• Восстановление зрения после тотального или субтотального гемофтальма, не поддающегося консервативной терапии.
• Предупреждение возникновения тракций, ведущих к отслоению сетчатки, пролиферация с образованием патологических сосудов.
• Лечение диабетической ретинопатии, приводящей к образованию рубцовой ткани.
• Восстановление зрения при травматическом поражении стекловидного тела и внедрении внутрь инородного тела.

Среди противопоказаний к выполнению витрэктомии специалисты называют: серьезные поражения зрительного нерва или сетчатой оболочки, выраженное помутнение роговицы глаза.

Характеристика заболевания

Первым делом необходимо отметить, что диабетическая ретинопатия – это высокоспецифическое позднее осложнение диабета любого типа. К сожалению, данный недуг становится причиной инвалидности по зрению у пациентов в 80-90 % случаев. У людей, страдающих диабетом, слепота развивается в 25 раз чаще, чем у остальных.

Почему возникает это осложнение? Механизм его развития связан с повреждением кровеносных сосудов сетчатки. Но все же ретинопатия возникает не у всех, а значит, имеются предрасполагающие факторы. К ним относятся:

• Долгое течение сахарного диабета.
• Артериальная гипертензия.
• Почечная недостаточность хронического характера.
• Метаболический синдром.
• Гипергликемия.
• Дислипидемия.
• Ожирение.

Также спровоцировать развитие этого осложнения может беременность, курение, наследственная предрасположенность, а также пубертатный возраст пациента.

Причины и стадии диабетической ретинопатии

Неконтролируемый сахарный диабет и артериальная гипертензия являются наиболее важными факторами риска для развития диабетической ретинопатии, что важно, так как развитие происходит постепенно с течением времени и первоначально без проявления симптомов. Хотя оценки варьируются в зависимости от источников, считается, что примерно у каждого третьего больного диабетом в возрасте старше 40 лет уже есть некоторые признаки диабетической ретинопатии.

Сетчатка – это слой светочувствительных клеток, который расположен в задней части глаза и отвечает за преобразование света в электрические сигналы, которые направляются в мозг. Для правильной работы сетчатке необходим постоянный запас крови, который она получает через сеть мелких кровеносных сосудов. Со временем наличие постоянно слишком высокого уровня сахара в крови может привести к необратимому повреждению в форме двух основных этапов:

• Нераспространяющаяся форма: мелкие сосуды сетчатки наливаются жидкостью или кровь выходит наружу, могут появляться небольшие отеки; области сетчатки, затронутые выпотом, могут опухнуть, что ведёт к частичной утрате поля зрения. На этом этапе, даже если пациент не жалуется на симптомы, зрение постепенно ухудшается, и области слепоты могут быть видны уже при осмотре глазного дна. В некоторых случаях из-за окклюзии капилляров сетчатка больше не может быть должным образом насыщена кислородом и может развиться ишемия, что способствует переходу к форме ретинопатии, называемой «пролиферирующая».
• Пролиферирующая форма: окклюзии подвергается всё больше капилляров сетчатки и появляется много ишемических областей; в попытке исправить сниженную оксигенацию эти «страдающие» области сетчатки реагируют, стимулируя рост новых кровеносных сосудов, однако, эти сосуды очень хрупкие и могут часто кровоточить, вызывая появление кровотечений и образование рубцовой ткани; если рубцы обширны, может произойти отслоение сетчатки или развитие глаукомы.

  При этой форме потеря зрения происходит чаще, чем при нерубцовой форме, и могут появиться различные симптомы, такие как:

  • затуманенное зрение
  • наличие тёмных пятен в поле зрения
  • мигающие огоньки в поле зрения
  • внезапная, тяжелая и безболезненная потеря зрения

Повторное воздействие высокого уровня сахара в крови (гипергликемия) делает стенки мелких сосудов, в том числе сетчатки, особенно восприимчивыми к развитию поражений.

Факторы риска

Любой человек с диабетом типа 1 или типа 2, а также гестационным диабетом, подвержен риску развития диабетической ретинопатии, но вероятность возрастает в случае:

• давнего появления диабета
• постоянной гипергликемии
• высокого кровяного давления
• высокого уровня холестерина
• беременности

Виды витрэктомии и их особенности

Ещё несколько десятков лет назад проблемы глазных органов в виде: тяжёлых травм зрительного анализатора, кровоизлияний в стекловидное тело органа или процесс отслоения сетчатки, относились к тяжёлым заболеваниям.

Излечить их не представлялось возможности и в итоге человек полностью терял зрение. На сегодняшний день эти заболевания эффективно излечиваются при помощи проведения специальной операции – витрэктомия.

Спасённый глазной орган полностью восстанавливается и продолжает выполнять свои анатомические функции.

Витрэктомия глаза успешно проводится как иностранными, так и отечественными офтальмологами. Современные методы проведения и специальная аппаратура позволяют осуществить восстановление глазного органа даже амбулаторно. Эта статья поможет разобраться в особенностях данного хирургического вмешательства, а также расскажет о возможных осложнениях и мерах, которые помогут их избежать.

Витрэктомия глаза

Витрэктомия глаза – оперативное вмешательство, в ходе которого из глазного органа извлекается стекловидное тело, занимающее большую часть органа. В зависимости от области поражения, тело может удаляться частично или полностью. Частичное удаление имеет название субтотальная витрэктомия. Полное изъятие стекловидного тела – тотальная витрэктомия.

Удаление стекловидного тела позволяет врачу офтальмологу получить доступ к тканям сетчатки и осуществить:

• фотокоагуляцию (своеобразное припаивание сетчатки);
• воспроизвести восстановление целостности оболочки, которая могла нарушиться при получении тяжёлой травмы;
• переместить образовавшуюся рубцовую ткань с поверхности сетчатки, мешающую глазному органу.

Одновременно с этими процедурами могут осуществляться дополнительные (рассмотрим далее).

Удалённое стекловидное тело заменяется силиконовым маслом или газовой смесью – специальные средства, что обеспечивают тесный контакт сетчатки и сосудистой оболочки, а также минимизируют риск послеоперационных осложнений.

Важно: На сегодняшний день витрэктомия является единственным способом решения проблем, связанных с заболеванием глазного органа. Это различные кровоизлияния, отслоение сетчатки или травмирование зрительного анализатора.

Такая операция требует не только использование высокотехнологического оборудования, но и высокой квалификации врача.

Что служит показанием к проведению витрэктомии?

Витрэктомия открыла новые возможности в офтальмологии по лечению многих заболеваний, которые считались сложными и не поддавались лечению ранее. Человеку приходилось слепнуть без надежды на выздоровление.

Среди таких заболеваний:

• наличие глазной инфекции, что проявляется в тяжёлой форме;
• случаи отслойки сетчатки по причине: проникающее травмирование глазного органа, как результат сахарного диабета, при высокой степени миопии (близорукости), при наличии серповидно-клеточной анемии, а также из-за физиологического устаревания стекловидного тела в глазном яблоке;
• проникновение в глазной орган потустороннего предмета;
• образовавшееся отверстие или разрыв в макуле (жёлтом пятне);
• разрыв сетчатки больших размеров;
• в структуре стекловидного тела произошло значительное помутнение;
• гемофтальм – стекловидное тело частично или полностью пропитывается кровью;
• наличие сахарного диабета часто становится причиной формирования ретинопатии – поражение сосудов глазного органа, из-за чего нарушается процесс кровоснабжения сетчатки;
• в случаях вывиха хрусталика или интраокулярной линзы, которой в ходе хирургического лечения катаракты он был заменён.

Повторные кровоизлияния и грубые помутнения приводят к рубцеванию тканей сетчатки. Эти рубцы мешают человеку чётко видеть. Цель хирургического вмешательства – их удаление.

Что может послужить противопоказанием к проведению витрэктомии?

Витрэктомия относится к современным и уникальным методам проведения хирургического вмешательства, но не всем пациентам можно нею воспользоваться.

Среди противопоказаний отмечается: значительные помутнения роговицы, аллергические реакции на медпрепараты, общее тяжёлое состояние пациента, а также проблемы со свёртываемостью крови, которые способны спровоцировать серьёзные осложнения в момент операции и послеоперационный период.

Как проводится операция?

Вначале специалист решает под местной или общей анестезией будет проводиться витрэктомия. Большую роль в этом решении могут сыграть предварительные анализы.

Если хирургическое вмешательство предполагает большой объём различных манипуляций, у пациента имеются сопутствующие заболевания, а также если местное обезболивание невозможно провести из-за особого состояния больного, операция будет проходить под общим наркозом.

При небольших объёмах оперативного вмешательства чаще всего используют местную анестезию с применением анестезирующих капель.

Чем опасна диабетическая ретинопатия глаз?

Диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек – серьезные проявления сахарного диабета, которые ведут к потере зрения.

В любом случае, гипергликемия, то есть повышение уровня сахара в крови, пагубно влияет на клетки, в том числе и сосудистой стенки. Она становится менее прочной – кровь и плазма свободно выходят в межклеточное пространство, на поврежденном эндотелии легко образовываются тромбы. Изначально диабет поражает мелкие сосуды, поэтому вены и артерии сетчатки – не исключение.

Признаки ретинопатии: как понять, что проблема есть?

Симптомы ретинопатии могут трактоваться диабетиком в качестве обычной усталости глазных мышц, что делает болезнь еще более опасной. Начальными «звоночками» диабетической ретинопатии являются:

• Затуманивание. Появляется своеобразная дымка, нарушается четкость, цвета теряют насыщенность — становятся блеклыми.
• Появление «зайчиков» перед глазами при диабетической ретинопатии. Витающие точки, похожие на те, что появляются у здорового, когда он сильно смыкает веки.
• Излияние крови в сетчатку. Вокруг зрачка появляется кровяной ободок, чем-то напоминающий лопнувший сосуд.
• Ухудшение зрения. Наблюдается уже на поздних, далеко зашедших стадиях заболевания.

Самостоятельно подтвердить или опровергнуть диагноз не получится. Легкая туманка и «мушки» могут оказаться симптомами перенапряжения или повышенной сухости глаза. Или, например, неправильного использования линз. Малое кровоизлияние легко спутать с безобидным лопнувшим сосудом.

Если вы входите в число людей, страдающих диабетом, обратитесь к врачу при появлении первых подозрений. Подтвердить наличие проблемы можно только с помощью компьютеризированной диагностики.

Классификация

Выделяют различные виды заболевания:

• по локализации поражения в зрительном нерве;
• по распространенности процесса (окружность глаза можно разделить, как часы — на 12 цифр и площадь патологии определяется по ее распространению на условном циферблате).
• по стадии, от первой (с незначительными нарушениями и возможностью полного восстановления функций глаз) до 5-ой (деструктивной, с необратимыми рубцовыми изменениями и атрофией волокон зрительного нерва).
• по течению: острому (с возможностью исцеления и регресса) или хроническому (с тенденцией к усугублению симптоматики), бывают случаи, когда ретинопатия недоношенных проходит самостоятельно и без серьезных осложнений на глазном дне (по статистике у 55-60 % детей), тяжелые формы развиваются у 10% малышей.
• по происхождению: первичные, возникающие по неизученным причинам (серозная, экссудативная, острая многофокусная) и вторичные (травматическая, диабетическая; гипертоническая, ретинопатия болезней крови, посттромботическая), развивающаяся как следствие хронических болезней организма.

Особенности восстановление после ПРЛК

Для предотвращения развития воспалительных процессов непосредственно после операции в глаза закапывают капли с антибиотиком. Капли необходимо применять ещё 5 дней.

После операции пациентам необходим профилактический осмотр у офтальмолога, не реже раза в 1-3 месяца.

В процессе послеоперационной реабилитации пациентам рекомендовано придерживаться следующих правил:

• избегать попадания в глаза УФ лучей. Прогулки по улице допустимы только в тёмных солнцезащитных очках;
• не напрягать глаза чтением, просмотром телевизора, работой за компьютером, вождением автомобиля;
• избегать физических нагрузок, особенно наклонов и поднятия тяжестей;
• не посещать баню или сауну;
• исключить употребление алкогольных напитков.

Полный запрет на перечисленные действия длится 15-30 дней. Восстановление занимает от 6 недель до 10 месяцев. У диабетиков восстановительный период может затянуться на более длительный срок.

Что такое диабетическая ретинопатия глаз?

Сахарный диабет — заболевание, которое комплексно ухудшает функциональное состояние организма. Органы зрения являются очень восприимчивы к процессам протекающим в организме при сахарном диабете.

Причины диабетической ретинопатии кроются в поражении и отмирании кровеносных сосудов, питающих сетчатку глаз. Излишняя глюкоза в крови разрушает сосуды, из-за чего доставка кислорода и питательных веществ к внутренней оболочке становится невозможной. Давай разберемся подробнее, что такое ретинопатия?

По международной классификации болезней, ретинопатия имеет код (по МКБ 10) Е10-Е14.

Кто подвержен заболеванию?

Как правило, описываемое осложнение проявляется у лиц среднего и старшего возраста без привязки к полу. Патология поражает зрительные органы тех, кто болен диабетом более 20 лет. У больных сахарным диабетом второго типа в пожилом возрасте, ретинопатия возникает в половине случаев.

Симптомы

Симптоматический ряд диабетической ретинопатии не так обширен:

• чувство дискомфорта в глазах;
• общее ухудшение остроты зрения вплоть до краткосрочной периодической слепоты;
• кровяные подтеки на глазном яблоке;
• чувство пелены перед глазами, появление черных точек в поле зрения, неспособность читать и писать.

Диабетическая ретинопатия при отсутствии своевременно вмешательства вызывает ряд осложнений:

• Повышение внутриглазного давления;
• Гемофтальм вследствие которого кровь попадает в хрусталик;
• Слепота вследствие отслоения сетчатки.

Стадии протекания недуга

1. Непролиферативная стадия: ранний этап развития патологии. Начало процессов поражения капилляров, питающих глазную сетчатку обоих глаз. Мелкие сосуды всегда разрушаются первыми. Из-за дегенеративных процессов стенки капилляров становятся более проницаемыми, из-за чего образуется отек сетчатки.
2. Препролиферативная стадия: данный этап в случае невмешательства может стать катализатором необратимых трансформаций в зрительном органе. Появляется множество очажков кровоизлияний и даже целые зоны глазной ишемии, в глазу начинает скапливаться на препролиферативной стадии начинается значительная нехватка кислорода для глаз.
3. Пролиферативная стадия: на этой ступени развития патологии происходит массовое разрастание сети новых кровеносных сосудов, так организм пытается заменить поврежденные пути доставки кислорода и питательных сосуды формируются слабыми, также не справляясь со своей задачей; только лишь порождают новые очаги кровоизлияний. Из-за попаданий крови на сетчатку нервные волокна последней увеличиваются в объеме, а центральная зона внутренней оболочки глаза(макула) отекает.
4. Терминальная стадия, на которой происходят необратимые некротические процессы. На описываемом этапе возможны кровоизлияния в хрусталик. Кровоизлияния формируют множество кровяных сгустков, которые дополнительно нагружают сетчатку, деформируя ее и инициируя процесс отторжения на данной стадии не утешительный, поскольку хрусталик со временем теряет способность фокусировки световых лучей на макуле и больной постепенно теряет остроту зрения вплоть до слепоты.

Также существует классификация ретинопатии по степени поражения сетчатой оболочки:

• Легкая: для данного типа характерны микроповреждения сосудов. При офтальмоскопии определяются как малые красные точки, наличие которых не определяется без оборудования;
• Умеренная: увеличивается количество микроповреждений, увеличивается объем вен, проявляются признаки ретинальной гипоксии;
• Тяжелая: микроскопические кровоизлияния образуются по всей площади сетчатки. Значительная часть глазных капилляров перестает функционировать. Требуется немедленная консультация офтальмолога.

Диагностические мероприятия

Идентификация осложнения производится врачом офтальмологом и состоит из следующих процедур:

• Осмотр век и глазных яблок;
• Измерение внутриглазного давления;
• Биомикроскопия переднего отдела глазного яблока;
• Обследование макулы и зрительного нерва;
• Фотоисследование глазного дна;
• Офтальмоскопия — прямая и обратная;
• Осмотр стекловидного тела.

Терапевтическое вмешательство

Лечение может состоять из комплекса лечебных мероприятий таких как:

• Глазные инъекции;
• Лазерная коагуляция: прижигание сетчатки с помощью лазера. Прижигание не дает разрастаться новым сосудам внутри глаза. Такой способ сохраняет зрение даже тем, кто болен ретинопатией свыше 10 лет;
• Витрэктомия подразумевает частичное удаление стекловидного тела. За счет этого восстанавливается целостность внутренней оболочки.

Обзор вмешательства

Эта процедура подразумевает под собой полное или частичное удаление стекловидного тела путем разрезания и высасывания его с помощью крошечных офтальмологических инструментов, которые вводятся в глаз. Хирургическое удаление стекловидного тела необходимо для беспрепятственного доступа к сетчатке.

Офтальмолог в ходе операции воздействует на сетчатку лазером, вырезает или удаляет рубцовую и патологически изменённую ткань, постепенно выравнивает ее отдельные участки или восстанавливает отверстия в ней.

Инструменты:

• Пневматический высокоскоростной витреотом (одноразовый или многоразовый) – представляет собой специальный цилиндр с ножом (медленно и контролируемо удаляет стекловидное тело);
• Волоконно-оптические светильники;
• Инфузионная канюля (инфузионный порт, используемый для замены жидкости в глазу физиологическим раствором и поддержания надлежащего давления глаз);
• Гибкая трубка длиной 25 см прикрепляется к источнику инфузии.

Пациенты могут испытывать легкий дискомфорт в течение нескольких дней после процедуры. Удаляемое стекловидное тело не отрастает, а заменяется жидкостью, которая обычно вырабатывается глазом. Этот гель очень важен во время развития глаз, но не является необходимым для их здоровья или фокусировки после рождения.

Хотя результаты витрэктомии варьируются в зависимости от индивидуального состояния, большинство пациентов испытывают улучшение остроты зрения после этой процедуры.

Операция считается безопасной, однако существуют определенные риски, связанные с любой хирургической процедурой. Некоторые из них включают отслоение сетчатки, нарастание жидкости, рост новых кровеносных сосудов, инфекцию и дальнейшее кровотечение (гемофтальм). Образование катаракты часто ускоряется у тех пациентов, которые ранее не оперировались по ее удалению.